Case om oppstart av hjemmelaget sondemat, fra College of Dietitians Ontario, Canada

Case om Blenderized Tube Feeding (hjemmelaget sondemat) som del av beslutningsrammeverket for nye oppgaver

 Hjemmelaget sondemat (Blenderized Tube Feeding - BTF) er en ny arbeidsoppgave å vurdere for mange klinisk ernæringsfysiologer (kef), som å utvikle eller implementere hjemmelaget sondemat for gastrostomipasienter. Men det kan være utfordrende å lage en plan dersom man ikke har erfaring eller kunnskap på området. Et belutningsrammeverk lansert av klinisk ernæringsfysiologer ved the Dietitian College of Ontario, Canada (last ned oversettelse på www.hiquidfood.com/downloads) omhandler hvordan klinisk ernæringsfysiologer kan forholde seg til nye arbeidsoppgaver, og løse slike utfordringer. Som et eksempel på hvordan man kan bruke beslutningsrammeverket har vi, med tillatelse fra the Dietitian College of Ontario, oversatt en case som viser hvordan og hvorfor man bør bruke et beslutningsrammeverk når man står overfor nye oppgaver. Casen er tilpasset norske forhold i samsvar med lovverk. Bruk gjerne caseoppgaven i ditt arbeidsmiljø sammen med flere klinisk ernæringsfysiologer, sykepleiere eller leger der du jobber, eller vis denne til ditt helsepersonell dersom du er pårørende eller har en rolle knyttet til gastrostomipasienter. 

Case:

Mina, en ung jente med en nevromuskulær lidelse, blir innlagt på sykehus for å få anlagt en gastrostomisonde på grunn av svelgevansker og dårlig vekst.  

Sissel jobber som klinisk ernæringsfysiolog på lokalsykehuset, og skal utvikle en ernæringsplan og følge opp Mina mens hun er på sykehuset. Hun følger sykehusets rutiner, og startet opp med den enterale ernæringen som er på anbud. Når Mina tolererer sondematen skal hun reise hjem med gastrostomisonden. Hvis familien ikke har hjelp i hjemmet, må Sissel sørge for å instruere Minas mor i hvordan hun skal administrere sondematen hjemme. 

Diskuter oppgave 1:

Nylig tok barnets mor kontakt igjen og ønsket at Mina skulle få hjemmelaget sondemat (Blenderized Tube Feeding – BTF), fordi datteren opplever magesmerter og oppkast av den kommersielle sondeløsningen. Moren mener at de sterkt bearbeidede produktene ikke samsvarer med hennes helsebevisste holdning til ernæring og kosthold.  

Sissel har aldri tidligere utviklet en ernæringsplan for BTF og lurer på om hun bør imøtekomme denne forespørselen eller ikke. 

Hvordan kan Sissel tilnærme seg denne forespørselen?

Vurdering:

Hjemmelaget sondemat, eller Blenderized Tube Feeding (BTF), innebærer å blende hele matvarer til en flytende form som gis via gastrostomisonde (1). Før kommersielle sondeløsninger kom på 1970-tallet i Norge, var det sondematen som regel vanlig mat fra sykehuset som ble most og tilsatt væske, og dette var standard praksis på sykehus (2).  

Tidligere var det bekymringer rundt bakteriell kontaminasjon, tilstopping av sonder og lav næringstetthet (3). Med moderne blendere, tykkere sonder og bedre hygienepraksis er disse utfordringene mindre relevante i dag. Energiberiking er også enklere, og lav energitetthet er en myte da dette lett kan justeres.  

De siste tiårene har kommersielle sondeløsninger vært standard enteral ernæring i Europa og Nord-Amerika (2). Men nylig har interessen for hjemmelaget sondemat økt, da mange opplever det som mer naturlig, bedre tolerert og mer kostnadseffektivt enn kommersielle sondeløsninger (2). 

Diskuter oppgave 2:

Stadig flere kliniske ernæringsfysiologer blir bedt om å utvikle ernæringsplaner for BTF.  Som klinisk ernæringsfysiolog har Sissel et profesjonelt ansvar for å tilby trygge, etiske og kompetente tjenester med pasienten i fokus. Pasientforespørsler, som den om BTF, må vurderes i denne konteksten.

«Beslutningsrammeverk for klinisk ernæringsfysiologs roller og oppgaver» kan hjelpe Sissel med å avgjøre om hun skal implementere en ernæringsplan for BTF, basert på prinsipper og verdier innen pasientsentrert behandling.  

 Er denne oppgaven innenfor klinisk ernæringsfysiologers praksisområde?

Vurdering:

Utvikling av ernæringsplaner for sondemat er innenfor praksisområdet til kliniske ernæringsfysiologer. Når Sissel vurderer sin egen kompetanse, bør hun ikke bare se på sine nåværende ferdigheter, men også på hva hun kan lære gjennom kompetanseheving og opplæring. Å si nei basert på nåværende kompetanse ville være en tapt mulighet for faglig utvikling og utdanning. Det ville også bety at hun feiler i tilpasse sondematen etter pasientens behov.

Diskuter oppgave 3:

Vil utvikling av en ernæringsplan for hjemmelaget sondemat (BTF) dekke pasientens behov?

Vurdering:

I dette tilfellet mener Minas mor at BTF er mer næringsrikt og bedre tolerert enn konvensjonelle produkter.  Å implementere BTF respekterer derfor morens verdier, noe som er en viktig del av pasientsentrert behandling (4). Dette synet er vanlig blant brukere av BTF, som ofte oppfatter et variert kosthold som et mer naturlig, ferskt og ubehandlet alternativ uten syntetiske ingredienser eller konserveringsmidler. 

Andre mulige fordeler med BTF inkluderer:  

- Fleksibilitet og variasjon i valg av ingredienser til BTF oppskrifter

- Mulighet for å tilpasse maten til spesifikke ernærings- eller helsebehov, som fiberrik mat for forstoppelse  

- Redusert gastreintestinal intoleranse for sondemat og økt toleranse for volum ved bruk av BTF

- Psykososiale fordeler, som styrket familiebånd ved felles matlaging og måltider  

- Kostnadsbesparelse for samfunnet, særlig om konvensjonelle produkter ikke dekkes av Helfo eller samtidig øker sykdomsbelastningen og kostnaden ved hyppige sykehusinnleggelser

Diskuter oppgave 4: 

Finnes det juridiske eller organisatoriske hindringer for at Sissel kan implementere en ernæringsplan for BTF?  

Vurdering:

Før Sissel kan anbefale bruk av BTF for Mina, må hun følge både sykehusets retningslinjer og gjeldende lovverk (Helsepersonelloven). Ifølge en forskrift under Helsepersonelloven kan kun leger, tannleger, jordmødre eller sykepleiere med utvidet autorisasjon bestemme medisinering av pasienter. Imidlertid er kostholdsbehandling en del av en klinisk ernæringsfysiologs spesialområde, så selv om det er leger som bestemmer hvilken ernæringsbehandling som skal gis, har klinisk ernæringsfysiolog god mulighet til å gi råd om behandling. Noen sykehus tolker ernæringsplaner som medisinsk behandling, noe som betyr at Sissel trenger en leges bekreftelse for å bytte Minas kosthold til BTF. Hvis det allerede finnes en medisinsk direktiv for enteral ernæring, kan Sissel be om at BTF inkluderes, eller hun kan be om en individuell legebekreftelse.  

Sissel må vurdere praktiske faktorer som kjøkkenutstyr, tid og sykehusets kapasitet til å lage BTF uten kontaminasjon (3). Selv om hun kan argumentere for nødvendige ressurser, må sykehuset være villig til å påta seg ansvar og risiko forbundet med BTF. I praksis kan det hende at sykehuset ikke har mulighet til å tilberede BTF for Mina dersom hun må legges inn på sykehus. 

Når det gjelder oppstart av BTF hjemme, må Sissel vurdere om Minas familie har kapasitet, motivasjon, ressurser og tid til å tilberede og administrere måltidene trygt (3). Hun må også avgjøre om familien trenger ekstra støtte etter utskrivelse. En henvisning til hjemmetjeneste, en klinisk ernæringsfysiolog med BTF-erfaring eller en annen helsearbeider kan være nødvendig. 

Diskuter oppgave 5: 

Har Sissel de nødvendige ferdighetene og kompetansen for denne oppgaven? 

Vurdering:

Et grunnleggende prinsipp i de norske etiske retningslinjene for helsepersonell og klinisk ernæringsfysiologer er å opprettholde høy faglig kompetanse gjennom kontinuerlig opplæring (5). Sissel har derfor en profesjonell forpliktelse til å tilegne seg den nødvendige kunnskapen, ferdighetene og vurderingsevnen for å trygt implementere en ernæringsplan for BTF. 

For å gi best mulig behandling må Sissel utvide sin forståelse av BTF og lære hvordan man utvikler, tilpasser og følger opp slike ernæringsplaner. Evnen til å skape, vurdere og justere BTF-oppskrifter er avgjørende. 

BTF er ikke alltid det beste alternativet for alle som får sondemat. Sissel må derfor ha gode vurderingsferdigheter for å avgjøre om Mina er en egnet kandidat. Generelt er pasienter som allerede tåler bolusmating via gastrostomi og ellers er friske, gode kandidater for BTF. Indikasjoner som krever tilpasninger inkluderer akutt sykdom, immunsuppresjon, smale gastrostomisonder, væskerestriksjoner, jejunostomisonder, kontinuerlig dryppmating, restriktive dietter og matallergier eller intoleranser. 

Diskuter oppgave 6: 

Siden Mina skal ha BTF hjemme, må Sissel også lære hvordan hun skal veilede familien i å følge ernæringsplanen. Det samme gjelder dersom pasienten har ulike assistenter som sørger for matlaging. Samarbeid med andre kliniske ernæringsfysiologer eller helsepersonell med erfaring i BTF kan gi henne nødvendig støtte og veiledning. Ved å tilegne seg og videreføre denne kompetansen oppfyller Sissel sitt profesjonelle ansvar for å tilby trygg og faglig forsvarlig pasientbehandling.   

Hvordan kan et tverrfaglig samarbeid foregå?  

Vurdering:

Ifølge de etiske retningslinjene for kliniske ernæringsfysiologer i Norge skal klinisk ernæringsfysiologer samarbeide med kollegaer, helsepersonell og pårørende. Mina har komplekse medisinske behov og vil ha nytte av et team av ulike spesialister. Tverrfaglig samarbeid og god kommunikasjon kan forbedre kvaliteten på behandlingen og pasientens opplevelse. Hvis det oppstår uenighet om Minas diett, kan Sissel bruke forskningsbasert ernæringspraksis og pasientorienterte verdier til å argumentere for BTF. Med innsikt i morens ønsker kan hun hjelpe teamet med å finne den beste løsningen for Mina.  

Diskuter oppgave 7:

Hvordan kan man overholde informert samtykke?  

Vurdering:

Selv om moren ønsker hjemmelaget sondemat (BTF) for barnet sitt, må Sissel tydelig formidle om dette er en god løsning eller ikke. For å kunne gjøre dette, må Sissel ha kompetanse til å effektivt kommunisere med og informere moren om både potensielle fordeler og ulemper ved BTF, samt hvilke andre alternativer som finnes. Kostnader, tidsbruk, nødvendig utstyr og riktige rutiner for mathåndtering knyttet til BTF må også tas opp, ettersom Mina skal hjem med gastrostomi.

Å informere Minas mor om ulike sider ved behandlingen vil gjøre henne i stand til å ta en informert beslutning. Åpen kommunikasjon med moren kan også hjelpe Sissel med å bedre forstå bakgrunnen for ønsket og vurdere morens evne til å gi informert samtykke.

Oppsummert - det er nytteverdi i å praktisere innenfor hele fagfeltet

Klinisk ernæringsfysiologer kan nærme seg nye oppgaver ved å bruke beslutningsrammeverket for kef-roller. De har et ansvar for å tilegne seg nye ferdigheter, som for eksempel å utvikle hjemmelaget sondemat, ettersom dette ligger innenfor ernæringsfysiologens virkeområde. Dette gjør det mulig for klinisk ernæringsfysiolog å utvide sin kompetanse og balansere sitt profesjonelle ansvar for evidensbasert og trygg praksis med å møte pasientenes behov. Last ned beslutningsrammeverket her. 

Referanser: 

1. Mortensen, M. J. (2006). Blenderized Tube Feeding: Clinical

Perspectives on Homemade Tube Feeding. PNPG Post; 17(1): 1-4.

2. Bobo, E., & Stone, K. Blenderized Formula For Tube Feeding.

Frontier,Fall 2013.

https://www.nutritioncare.org/Networking/Sections/Section_Infor

mation/

3. Johnson, T. W., Spurlock, A., & Galloway, P. (2013). “Blenderized

Formula By Gastrostomy Tube: A Case Presentation And Review Of

The Literature”. Topics in Clinical Nutrition; 28(1): 84-92.

4. Carole Chatalalsingh, PhD, RD, “From the Client’s Perspective,”

résumé, Spring 2013, p. 8-9. Access this article at

www.collegeofdietitians.org, enter “client’s perspective” in the

search box.

5. Lovdata, Lov om helsepersonell m.v (Helsepersonellloven) Norge, hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

Caseoppgaven og beslutningsrammeverket er oversatt og tilpasset norsk lovverk etter tillatelse fra College of Dietitians Ontario, Canada